Cenni di anatomia
E' situata nella regione anteriore del collo, sotto la cartilagine tiroidea, posizionata sopra i primi anelli cartilaginei della trachea. E' costituita da due lobi, uniti tra loro nella parte centrale da un ponte (istmo). Posteriormente alla tiroide sono situate 4 piccole ghiandole, le paratiroidi ognuna delle dimensioni di un chicco di riso.
Fisiologia
La Tiroide secerne gli ormoni tiroidei (Tiroxina e Tetraiodiotironina) che regolano il metabolismo corporeo e le funzioni organiche. Gli ormoni tiroidei influenzano quotidianamente ogni tessuto e cellula del nostro organismo.
La funzione degli ormoni tiroidei è quella di regolare:
- metabolismo basale - gli ormoni tiroidei determinano uno spiccato incremento della produzione di calore e del consumo di ossigeno e quindi del fabbisogno di ossigeno e di nutrimento.
- metabolismo degli zuccheri - stimolano l'assorbimento intestinale dei carboidrati, e i procedimenti biochimici di processazione degli zuccheri.
- metabolismo dei lipidi - i lipidi vengono processati con una diminuzione delle riserve adipose, diminuiscono anche i tassi nel sangue di trigliceridi e colesterolo.
- metabolismo delle proteine - inducono un aumento sia della sintesi che del lisi delle proteine: in particolare viene prodotto un gran numero di enzimi.
La tiroide ha la capacità di immagazzinare quasi tutto lo iodio presente negli alimenti e nelle acque una volta assorbito dall' intestino. Inoltre riesce a captare lo iodio presente nel sangue e ad accumularlo all'interno dei follicoli tiroidei. In seguito alla captazione nella cellula follicolare, lo iodio, subisce vari processi di trasformazione che portano alla formazione degli ormoni tiroidei: T4 (tiroxina) e in misura minore di T3 (triiodotironina) che successivamente vengono immesse nel torrente circolatorio. Il mantenimento costante delle concentrazioni di T3 e T4 è molto importante per ottenere un metabolismo bilanciato e prevede una serie di meccanismi di controllo sia intratiroidei sia extratiroidei (soprattutto a livello dell'ipofisi tramite il TSH)
LE MALATTIE DELLA TIROIDE
Ipertiroidismo
Si manifesta quando la ghiandola tiroidea funziona in eccesso rilasciando troppo ormone nell'organismo ed è la patologia endocrina maggiormente frequente dopo il diabete mellito. L'ipertiroidismo può essere causato da numerosi fattori: il morbo di Basedow, una inappropriata secrezione di TSH o una secrezione tumorale di fattori TSH simili, da altre forme tumorali, da un gozzo o da un nodulo iperfunzionante.
Ipotiroidismo
Si sviluppa quando la quantità di ormoni tiroidei in circolo è insufficiente. In genere questo avviene in seguito a malattie metaboliche da accumulo, in presenza di stati sia carenziali che da eccesso di iodio, in seguito a lesioni dell'ipotalamo.
La reale incidenza di questa patologia è difficilmente valutabile, variamente influenzata da fattori genetici ed ambientali, tra i quali la carenza di iodio.
Patologia neoplastica
Lo sviluppo di noduli tiroidei è solitamente un fenomeno di natura benigna (solo lo 0,3% dei noduli è una neoplasia maligna). I noduli che originano da tumori maligni della tiroide sono per lo più carcinomi; i più comuni sono gli adenocarcinomi papillari o papillari-follicolari (misti) che rappresentano circa il 60 % dei tumori maligni della tiroide.
La prognosi è buona, con oltre il 90 % di probabilità di guarigione.
Il tumore tiroideo è più diffuso tra le donne rispetto agli uomini, con un rapporto di 3,2:1 e la sua incidenza aumenta con l'età.
Tra le cause, è di riconosciuta importanza l'esposizione a radiazioni ionizzanti della regione del collo.
Patologia autoimmunitaria
La tiroidite di Hashimoto e le altre malattie autoimmuni della tiroide, peraltro ancora oggi di non certa interpretazione eziopatogenetica, in base ad analisi autoptiche colpisce dal 5 al 15 % della popolazione femminile e dall'1 al 5 % della popolazione maschile, aumentando di frequenza, in particolare nelle donne, col progredire dell'età. La sintomatologia è data da un incremento nel sangue dei livelli di ormone tiroideo (ipertiroidismo) e nelle fasi acute della malattia da un intenso dolore localizzato a livello della ghiandola stessa.
DIAGNOSTICA
L'ecografia rappresenta la metodica di prima livello nella valutazione della tiroide, un organo superficiale ben studiabile con gli ultrasuoni. La sua natura non invasiva si presta bene ad una valutazione della morfologia della ghiandola tiroidea, per effettuare una corretta diagnosi o per valutare l'efficacia di una terapia medica eventualmente praticata dal paziente.
In linea generale, la valutazione ecografica permette di evidenziare la presenza di un gozzo e l'individuazione di uno o più noduli a carico del tessuto tiroideo, fornendo dati (sede, morfologia, dimensioni, ecostruttura, estensione) utili ad ipotizzare la natura benigna o maligna della lesione stessa.
Rispetto all'esame obiettivo palpatorio, l'esame ecografico della tiroide permette una migliore individuazione di eventuali lesioni a focolaio o noduli, nel contesto del parenchima tiroideo. In definitiva, in presenza di una patologia tiroidea, l'ecografia permette un iniziale inquadramento della stessa in uno dei seguenti quattro gruppi: Iperplasia, Tiroiditi: acute, subacute o croniche, Adenomi, Tumori maligni.
All'esame ecografico è necessario associare il dosaggio ematico degli ormoni tiroidei (T3, T4, TSH) che ci fornirà delle utili indicazioni diagnostiche in una condizione patologica di ipo o iper-tiroidismo.
TERAPIA CHIRURGICA
Emitiroidectomia
Asportazione di un intero lobo tiroideo e dell'istmo, che corrisponde a poco più di metà ghiandola. Espone al rischio di lesione monolaterale del nervo ricorrente.
Tiroidectomia subtotale
Asportazione quasi totale della ghiandola, con conservazione di una piccola porzione di tiroide sana per mantenere un normale livello di ormoni tiroidei. Può essere sufficiente conservare l'equivalente di un centimetro cubo di tiroide. E' successivamente necessario instaurare una terapia soppressiva per evitare che la parte residua vada incontro ad aumento di volume ed alterazione istologica. Espone a tutte le complicanze elencate.
Tiroidectomia totale
Asportazione totale della ghiandola tiroide. La tiroide si raggiunge attraverso un'incisione trasversale sul collo, circa 3 cm sopra la fossetta giugulare, comprendente la cute ed il sottostante muscolo platisma. L'incisione lievemente curva, con concavità verso l'alto, si estende fino ai margini mediali del muscolo sterno-cleido-mastoideo (muscoli longitudinali del collo, leggermente obliqui). Si devono poi separare e divaricare lateralmente due muscoli longitudinali, sovrapposti: i muscoli sternoioideo e sternotiroideo situati davanti la ghiandola. Si procede quindi alla legatura dei rami dell'arteria tiroidea superiore e della tiroidea inferiore le quali originano rispettivamente dall'arteria carotide esterna e dall'arteria succlavia che sono di grosso calibro e di grossa portata sanguigna. Posteriormente alla metà inferiore dei due lobi tiroidei, lateralmente alla trachea, decorrono i nervi laringei inferiori (n. ricorrente) che, dopo aver incrociato l'arteria tiroidea inferiore, entrano nel laringe ed innervano le corde vocali. Durante la preparazione della parte inferiore dei lobi tiroidei e la legatura dell'arteria tiroidea inferiore c'è il rischio di ledere o sezionare tali nervi. Dopo aver isolati i nervi ricorrenti e legato i vasi tiroidei si può procedere all' asportazione della ghiandola.
Posteriormente alla tiroide sono situate 4 piccole ghiandole, le paratiroidi, ognuna delle dimensioni di 2-3 mm, di colorito giallastro. Durante l'asportazione della tiroide c'è il rischio di asportare una o più di una ghiandola paratiroide. Questo rischio aumenta notevolmente se le paratiroidi sono posizionate proprio all'interno della tiroide. Aumenta fino al 20% nei re-interventi sulla tiroide.
COMPLICANZE POST-OPERATORIE
Lesione del nervo laringeo inferiore
La lesione del nervo laringeo inferiore, detto comunemente ricorrente , può essere transitoria o permanente, monolaterale o bilaterale.
La corda vocale innervata dal nervo lesionato rimane, transitoriamente o permanentemente, paralizzata in posizione paramediana, con modificazione del tono della voce, indebolito e bitonale. Se vengono lesionati entrambi i nervi, le due corde paralizzate in posizione paramediana possono ostacolare il passaggio dell'aria ai polmoni ed esporre al rischio di asfissia. In questi casi è necessario intubare immediatamente il paziente, per consentire una respirazione assistita meccanicamente, o praticare una tracheotomia.
Il rischio di lesione dei nervi laringei è aumentato nei re-interventi per fenomeni di fibrosi lungo il decorso del nervo; in presenza di tiroiditi; nei gozzi immersi; in presenza di neoplasie maligne se si sono accresciute oltre la capsula tiroidea con infiltrazione del nervo. In alcuni casi può essere indicato il sacrificio del nervo per una maggiore radicalità oncologica.
Ipoparatiroidismo
E' una carenza di ormone paratiroideo dovuta ad un danneggiamento delle paratiroidi, per lo più di tipo vascolare, o ad una loro involontaria asportazione. Può essere transitorio o permanente .
La carenza di paratormone determina una diminuzione dei livelli di calcio nel sangue che a sua volta provoca una ipereccitabilità dei muscoli che si manifesta con formicolii alle estremità, intorpidimento degli arti, crampi muscolari fino alle convulsioni generalizzate. Si cura somministrando calcio e vitamina D.
Emorragia post-operatoria
Può verificarsi se sfugge una legatura dell'arteria tiroidea superiore o di uno dei suoi rami, poiché come detto, questa origina dall'arteria carotide esterna che è di grossa portata sanguigna. Ma può verificarsi per emorragia proveniente anche da altri vasi sanguigni.
In entrambi i casi è necessario riaprire con tempestività la ferita per effettuare l'emostasi.
Lesione del nervo laringeo superiore
Si può verificare durante la legatura dell'arteria tiroidea superiore che decorre parallelamente al nervo. Può determinare modesto indebolimento della voce.
Ipotiroidismo postoperatorio
E' una conseguenza fisiopatologica della asportazione della ghiandola tiroidea. E' ovviamente una carenza obbligata dopo asportazione di tutta la ghiandola. L'ipotiroidismo si può correggere con la terapia farmacologia sostitutiva.
